護理診斷、護理計劃、實施、舒適

根據名稱可將護理診斷分為3類：1.現存的護理診斷2.危險的護理診斷3.健康的護理診斷。

(相關資料圖)

潛在的健康問題的名稱應是“潛在并發癥”，由于沒有癥狀和體征，多用于“有……危險”的護理診斷的陳述法。

PSE公式：P(problem，護理診斷名稱)+S(symptoms and sign，癥狀和體征，也包括其他檢查結果)+E(etiology，相關因素)。

首優問題直接威脅病人生命，需要立即行動去解決的問題。

制定目標的原則：目標的主語必須是護理對象或護理對象的一部分。目標必須現實、可行。

主語是護理對象或護理對象的機體生理功能謂語是護理對象要完成的動作行為標準是行為要達到的程序，時間狀語是目標中結果的期望達到時間，條件狀語是護理對象完成某行為所處的條件狀況。

PIO護理記錄方式中P代表問題;I代表措施;O代表結果

護士在執行護理計劃前，應思考好做什么(措施內容)，誰去做(實施人)、怎么做(技術和技巧)、何時做(措施時間)及在何地做(實施措施的場所)

針對不存在或判斷錯誤的診斷，刪除相關護理計劃

評價相當于護理程序系統中的反饋，通過評價，護理程序成為一個連續的過程

休息是指通過改變當前的活動方式，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態

舒適是自我滿足的主觀感覺

疼痛是不舒適的最高表現形式

影響舒適的因素：身體、社會、心理、環境

影響舒適的社會方面因素是：1.角色適應不良2.缺乏支持系統

影響舒適的環境因素包括物理環境即溫度、濕度、光線不適宜

環境因素包括醫院物理環境和醫院的人際關系

引起頭痛的原因是腰椎穿刺時由于腦脊液失去較多，顱內壓降低，使顱內靜脈竇及靜脈擴張或牽引而引起頭痛。

休克采用中凹臥位

焦慮屬于心理影響因素

口腔護理時應選擇的漱口溶液過氧化氫溶液

醋酸溶液 適用于銅綠假單胞菌感染

1%～4%碳酸氫鈉溶液為堿性溶液，用于真菌感染

遇有機物放出新生氧氣并能抗菌除臭的溶液是1%～3%過氧化氫溶液

身體支撐面大，重心低，壓力大的臥位屬于穩定性臥位

急性肺水腫，左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘病人采取端坐位

病人意識清楚，有能力變換體位，但因治療需要而采取的體位是被迫臥位

椎管麻醉或脊髓腔穿刺后的患者用去枕仰臥位

腹部手術患者采取半臥位可松弛腹肌

預防腦水腫，減輕顱內壓適用于頭高腳低位

頭部有開放性傷口，清創縫合后，應采取半臥位，減少局部出血

全麻術后未清醒患者宜采用去枕仰臥位，目的是防止嘔吐物流入氣管，引起窒息或肺部感染

中凹臥位實施抬高頭胸部約10°～20°，抬高下肢約20°～30

膽石癥、腸絞痛病人，病人常常采用強迫體位

心肺疾病引起的呼吸困難采用半坐臥位的原因是使膈肌位置下降，胸腔容積擴大，使呼吸困難得到改善

椎管內麻醉后的患者須去枕平臥6～8h，目的是防止顱內壓降低引起頭痛

哮喘發作時，病人被迫取端坐位以緩解呼吸困難

胰膽管造影：應采取的體位是俯臥位

將昏迷病人平臥頭偏向一側的目的是引流分泌物保持呼吸道通暢

肺炎患兒宜采取的體位是半臥位

脾切除患者采取的體位半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限

助腰椎穿刺術后的患者采取去枕平臥位

急性左心衰竭患者常采取端坐位，其目的是減輕肺瘀血

胃腸脹氣所致的腹痛，應采取取俯臥位

頭高腳低位適用于顱腦手術后

腰椎穿刺后的患者顱內壓過低引起頭痛的機制是牽張顱內靜脈竇和腦膜

床上擦浴水溫為50～52℃

口腔護理時應選擇的漱口溶液過氧化氫溶液

醋酸溶液 適用于銅綠假單胞菌感染

1%～4%碳酸氫鈉溶液為堿性溶液，用于真菌感染

遇有機物放出新生氧氣并能抗菌除臭的溶液是1%～3%過氧化氫溶液

身體支撐面大，重心低，壓力大的臥位屬于穩定性臥位

急性肺水腫，左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘病人采取端坐位

病人意識清楚，有能力變換體位，但因治療需要而采取的體位是被迫臥位

腹部手術患者采取半臥位可松弛腹肌

預防腦水腫，減輕顱內壓適用于頭高腳低位

頭部有開放性傷口，清創縫合后，應采取半臥位，減少局部出血

全麻術后未清醒患者宜采用去枕仰臥位，目的是防止嘔吐物流入氣管，引起窒息或肺部感染

中凹臥位實施抬高頭胸部約10°～20°，抬高下肢約20°～30

膽石癥、腸絞痛病人，病人常常采用強迫體位

心肺疾病引起的呼吸困難采用半坐臥位的原因是使膈肌位置下降，胸腔容積擴大，使呼吸困難得到改善

椎管內麻醉后的患者須去枕平臥6～8h，目的是防止顱內壓降低引起頭痛

哮喘發作時，病人被迫取端坐位以緩解呼吸困難

胰膽管造影：應采取的體位是俯臥位

將昏迷病人平臥頭偏向一側的目的是引流分泌物保持呼吸道通暢

肺炎患兒宜采取的體位是半臥位

脾切除患者采取的體位半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限

助腰椎穿刺術后的患者采取去枕平臥位

急性左心衰竭患者常采取端坐位，其目的是減輕肺瘀血

胃腸脹氣所致的腹痛，應采取取俯臥位

頭高腳低位適用于顱腦手術后

腰椎穿刺后的患者顱內壓過低引起頭痛的機制是牽張顱內靜脈竇和腦膜

床上擦浴水溫為50～52℃

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