摘要：痰和瘀的中醫理論研究頗多，現將痰和瘀的中醫理論與現代醫學的內環境理論相結合，重新認識痰瘀互結。痰瘀互結的臨床癥狀諸多學者表述不一，主要有積包塊、神志失常、疼痛、肌膚麻木、肢體偏廢、癰瘍等?；诶碚撗芯堪l現，大部分癥狀都可以歸納為疼痛和麻木２個核心癥狀，并系統闡述了痰瘀同病的病因病機，以冠心病、抑郁癥、陽痿３個臨床常見疾病為例，探討從痰瘀論治在具體疾病中的重要意義。
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關鍵詞：痰；瘀；理論內涵；臨床特征；疼痛；麻木；臨床應用
痰瘀是多種慢性疾病的基本病機，這一觀點已經得到近代醫家的普遍共識［１］。近些年來不少學者提出從痰瘀論治多種慢性疾病的新主張，尤其是在腫瘤、高血壓、心腦血管疾病、代謝性疾病等領域發展最為顯著，臨床療效顯著，相關研究進展迅速，成果豐富，痰瘀已成為多種疾病診治的關鍵環節。中醫學認為痰和瘀均為病理產物，津液代謝障礙則生痰，血液運行障礙則生瘀，二者同時出現，將進一步導致新的病變產生，痰瘀共同致病，臨床癥狀多樣，治療困難，因此，進一步探究痰瘀互結的內涵與核心癥狀對臨床上運用“異病同治”理論，治療各種疾病的痰瘀互結證具有實際意義。
１痰瘀的理論源流與基本內涵
１.１痰瘀理論的發展源流
痰瘀同病的思想來源已久，早在先秦兩漢時期已經出現［２］?！段迨》健分幸延刑?、瘀藥物的記載，東漢武威漢簡中記載的“瘀方”，雖言治瘀，但其中已經配伍貝母化痰散結，是痰瘀同治的雛形。《黃帝內經》雖尚未明確提出痰、瘀，但已認識到痰瘀同病的形成機制，例如“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣”，清晰地闡述了痰和瘀兼挾致病的過程。至漢代張機，明確提出了痰飲和瘀血的病名［３］，《金匱要略》中有“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，并根據痰飲停留的位置分為痰飲、懸飲、支飲、溢飲，提出了痰飲病的治療原則?！督饏T要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“胸滿，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！鼻覐垯C的方藥中不乏活血、化痰、祛濕藥同用，可謂對痰瘀同治具有實際的指導意義。痰瘀理論逐漸從痰瘀同病發展為痰瘀互結。結，意為痰瘀相互搏結，進一步闡明了痰瘀同病，可能導致新的病理變化。痰瘀互結的雛形最早源自宋代許叔微的濕痰、痰飲成癖囊說，因其喜飲酒，日久出現腸中漉漉有聲、脅痛、嘔吐酸苦水等癥，許叔微認為此為“癖囊”之疾，并以蒼術一味治之［４］。元代朱震亨最先明確提出了痰瘀互結的觀點，并認為痰瘀互結形成的病理產物為窠囊，其《丹溪心法》中提出：“自郁成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊。”“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”現代醫家關于痰瘀相互轉化、互為因果，痰、瘀、水飲三者實為“一源三岐”等論述頗多［５］，且論據基本相似，故本文不再贅述痰瘀同病的中醫學內涵。
１.２痰瘀的基本內涵
痰飲的本質為津液代謝異常所生病理產物?！疤碉嫛币辉~后世認為應為“淡飲”，王熙的《脈經》和孫思邈的《千金翼方》，其中的“痰飲”皆寫作“淡飲”。正如《雜病廣要?痰涎》所言：“痰古作淡，淡、澹通，澹水動也，故水走腸間，名為淡飲。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也。”明代醫家張介賓言：“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也。其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以食欲不化，土不能制水也。”［６］明《醫學入門》曰：“痰乃津液所生。”由此可見，痰飲的實質是未能正常代謝的水液。痰有狹義和廣義之分，狹義之痰是指咳或吐出的痰，又稱為有形之痰；廣義之痰是指臟腑的一切廢物的統稱，又稱為無形之痰，這里需要說明的是痰在各版本的《中醫基礎理論》教材中都被認為是一種病理產物，說明痰為病理產物是中醫學者的共識，而病理產物是有形之物，因此無形之痰并非真的“無形”，可能是古代醫家受到生化驗檢手段的局限無法對臟腑產生的代謝物有清晰的認識，因此將超出認知的“痰”稱為“無形之痰”。“痰”和“飲”常合并在一起稱為“痰飲”，一般以較黏濁者稱之為痰，清稀者稱之為飲，痰和飲都是水液代謝障礙所形成的病理產物，因此在“痰瘀互結”的表述中受到４個字的限制，“痰”往往也包含了“飲”［７９］。瘀，《說文》：“積血也?！敝阁w內有血液停滯，包括離經之血積存體內，或血運不暢，阻滯于經脈及臟腑內的血液，均稱為瘀血?，F代醫學認為人體內環境是由淋巴、血漿、組織液組成，三者構成了人體的循環系統，其中血漿和組織液可以相互流通，淋巴到血漿、組織液到淋巴是單向流通［１０］。我們認為，淋巴、血漿、組織液對應中醫學生理狀態下的津、血、液，痰飲由津液而生，可以視為病理狀態下的淋巴和組織液，痰瘀互結實際上反映的是血液、組織液、淋巴液的病理變化?！鹅`樞?邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑?！苯蛞嚎梢曰癁檠?，這與現代生理學中認為淋巴和組織液能流通到血漿中相符?！夺t學正傳》曰：“氣得邪而郁，津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁，此陰滯于陽也?！薄堆C論》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！蹦虾Ｃt何夢瑤在《醫碥》指出：“氣血水三者，病常相因。……有先病水腫而血隨敗者，……有先病血結而水隨蓄者。”這些病理過程均印證了血液、組織液、淋巴之間的循環流通關系。這表明中國古代醫家對人體循環系統的認識遠遠早于西方醫學家。
２痰瘀致病的病因病機
痰飲，病位在肺、脾、腎及三焦，這些臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，可致水津停滯而形成痰飲，飲多留積于腸胃、胸脅及肌膚，而痰則隨氣升降流行，外至筋骨皮肉，內至臟腑，形成多種病證，因此有“百病多由痰作祟”之說。瘀血的形成，一方面是脈管內血行不暢而凝滯，多與氣血功能失調有關，正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛、氣滯、血寒等都可以引發血瘀；二是血離經脈，積存于體內而成瘀血，可由于氣不攝血（脾不統血）、血熱妄行、內外之傷導致［１１］。生理狀態下，津液與血在“氣化”作用下可相互轉化，故在病理條件下，氣化失常，痰飲和瘀血也能相互影響，形成痰瘀互結。國醫大師鄧鐵濤提出“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發展”，一語中的，明確指出了痰和瘀的病理關系，提示臨床上痰瘀互結狀態要考慮痰和瘀的多少，若痰多于瘀則處于病情早期，若瘀多于痰則處于病程晚期，治療上應有側重［１２］。
３痰瘀致病的臨床特征
痰瘀為患，常為多種疾病的共同關鍵因素，因此涉及疾病廣泛，內可至臟腑經絡，外可達肌膚腠理，不同疾病之間差異較大，臨床表現復雜，癥狀繁雜且多，常見的包括：積包塊、疼痛、肢體偏廢、胸悶痰多、神志異常、肌膚麻木、癰瘍等［１３］。舌質暗或有瘀斑瘀點，舌苔厚膩，脈弦澀或沉澀等?？傮w上是痰證與瘀證并見，核心癥狀是疼痛和（或）麻木。
３.１疼痛
中醫學認為疼痛的病機主要有２個：不通則痛和不榮則痛［１４］。痰瘀阻滯脈絡，不通則痛，與此同時，脈絡阻滯點遠端在沒有側支循環或者代償循環的情況下會出現脈絡失去氣血滋養，不榮則痛。不通則痛多部位固定，或刺痛，或持續鎮痛，且疼痛較頑固，如痰瘀互結于心則胸痹心痛，聚于胞宮則痛經，聚于肝則脅痛，聚于體表經絡則關節拘攣疼痛。不榮則痛多部位游走，或脹痛，或跳痛，或隱痛，且疼痛時間長短不一，如張介賓云：“心主血脈，血虛不能營養筋脈，故腰脅相引而痛。”［１５］痰瘀互結于心導致胸痹時，腰脅會因血虛缺乏滋養出現疼痛，現代醫學稱之為“牽涉痛”［１６］。又如《東垣十書》云：“頭痛耳鳴，九竅不利者，腸胃之所生，乃氣虛頭痛也?！貌馓撗獡p，及素作勞、羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”氣虛引發痰瘀互結可出現頭痛耳鳴和九竅不利，脈絡遠端氣血滋養不足，亦能引起心痛等各種疼痛。
３.２麻木
在中醫學中，麻木指肌膚感覺障礙。麻，肌膚蟻走感，或觸電感；木，皮肉不仁如木厚之感?！峨s病源流犀燭?麻木源流》：“麻木，風虛病亦兼寒濕痰血病也。麻，非癢非痛，肌肉之內，如千萬孑蟲亂行，或遍身淫淫如蟲行有聲之狀，按之不止，搔之愈甚，有如麻木之狀。木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺，有如木之厚?！敝煺鸷嗾J為“濕痰死血者肢體麻木”［１７］，《醫學準繩?麻木》：“麻屬痰屬虛；木則全屬濕痰死血，一塊不知痛癢，若木然是也?！碧叼龌ソY阻滯氣血運行，肌膚失于濡養，則麻木不仁，日久不愈，或固定一處，或全然不知痛癢，故麻木是痰瘀互結的核心癥狀。麻木在現代漢語中有２層含義，一是失去知覺，又稱麻痹；二是比喻思想不敏銳，反應遲鈍?，F代漢語中的第２層意思是麻木的引申義，由此可推論，痰瘀互結引發的臟腑不敏銳、反應遲鈍也可稱之為臟腑麻木，具體表現為臟腑功能減退或消失，其引發的癥狀也可以概括為麻木。另外，許多學者認為瘕積聚也是痰瘀互結的典型表現［１８］，我們表示贊同，但不是所有的痰瘀互結都會出現瘕積聚，瘕積聚出現時都會伴隨出現疼痛和（或）麻木的癥狀，故瘕積聚不是痰瘀互結的核心癥狀。
４痰瘀同病臨床病證分析舉隅
４.１冠心病
冠心病屬本虛標實，其痰瘀互結證的形成主要在于臟腑間氣血津液代謝異常所致臟腑功能失調。主要包括氣虛、氣滯、陽虛可致痰瘀，同時寒邪和熱邪也可致痰瘀，臨證表現均有胸痛［１９２４］。古籍中早有痰瘀致冠心病的論述?！鹅`樞?百病始生》曰：“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！北砻魈叼鐾〉牟±憩F象［２５］?！端貑?舉痛論篇》云：“寒氣入經而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑?舉痛論篇》云：“寒氣客于背俞之脈……血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！焙扒忠u，凝結胸中，久則陽氣更傷，津得寒而聚為痰，血遇寒則凝為瘀，氣血津液運行不暢，阻滯心胸，不通則痛，發為胸痹。《太平圣惠方?治心痹諸方》曰：“心虛故邪乘之，邪積而不去……蘊蘊而痛，是謂心痛。”心氣虛推動無力，津血運行遲滯，留而成痰瘀，痹阻血脈，心絡不通則痛?！栋Y因脈治》曰：“怫郁氣逆，則痰凝氣結……而悶閉胸痛矣。”《金匱要略》曰：“胸痹……氣結在胸也?！备问栊梗瑲鈾C失暢，氣血津液凝滯不通，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀乃生。醫圣張機認為胸痹的病機為“陽微陰弦”，心陽不足，寒自內生，津血遇寒而凝成痰瘀，痹阻血脈，不通則痛?！堆C論》曰：“火不宣發則為胸痹?！被馃嵝皻饩奂?，日久釀為熱毒，燔灼津血，煉為痰瘀，阻于心脈，不通則痛，發為胸痹。近現代醫家從痰瘀論治冠心病的亦不在少數，例如國醫大師鄧鐵濤提出“氣血痰瘀相關”的學術論點［２６］，國醫大師周仲瑛提出“五臟痰瘀”理論［２７］，岳美中亦認為：“因年高代謝失調，血行緩慢瘀滯，易成痰濁血瘀，故冠心病老年人尤為多見?！保郏玻福菘梢?，冠心病從痰瘀論治已經成為治療的關鍵，痰瘀甚至可稱為其病機關鍵［２９］。
４.２抑郁癥
中醫學雖無抑郁癥病名，但根據其臨床癥狀及發病轉歸，應屬“郁證”范疇。《古今醫統大全?郁證門》言：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。”提出郁證之病因病機為情志內傷，氣機郁滯。因郁悶、悲哀、憂思、發怒、所欲不遂等情感因素引發情志失調者，易氣機郁滯，肝失疏泄致臟腑功能紊亂，氣血津液運行失常，結局主要體現在２個方面：一是氣滯使津液運行輸布失常，津凝液聚成痰，痰濁滋生；或憂思傷脾，脾失健運，或肝氣郁結，肝木克伐脾土，致脾氣虛，不能運化水濕，濕聚凝結成痰，發為痰郁；二是氣病及血，可使血行郁滯，瘀血內生。痰瘀本為氣血津液運行失常的病理產物，內蘊日久，反過來本身又可作為致病因素，使氣機愈加郁滯，臟腑功能損傷更為嚴重，且痰瘀均為陰邪，在病理上有同源、同因、互生、同消同長、同病之特性，同性相求，易互結為患，互生互病共存，而成痰瘀互結，清竅神明被蒙閉之抑郁癥。有學者認為抑郁癥是因情志失調，氣郁不伸，而致氣滯、血瘀、痰壅、火逆，漸至臟腑失和，損傷腦神而出現心境低落等情志癥狀及能力下降表現［３０］。汪磊和尤可［３１］認為痰瘀是血管性抑郁癥的重要致病因素及病理機制，痰瘀證或以痰瘀為主兼夾他證是血管性抑郁癥的主要證候。由是觀之，痰凝血瘀伴隨氣郁而生，可貫穿于抑郁癥發生、發展全過程，是該病病變過程中的重要病機，臨床可見胸脅脹滿悶痛或刺痛，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑?，F代醫學研究表明抑郁癥的病理機制為海馬等突觸間隙５羥色胺的水平降低，突觸間隙所屬的內環境為組織液［３２］。雖然現代醫學尚不明確這一現象的原因，但是可以肯定這里的組織液存在病理改變，這與中醫學認為痰瘀互結是抑郁癥的重要病機這一認識相符。同時，海馬等區域５羥色胺缺乏使神經沖動傳導不靈敏、遲鈍，使患者出現表情淡漠，心情抑郁等癥狀。
４.３陽痿
對于陽痿病機，賈海驊等［３３］提出“痰瘀互結，毒損宗筋”，認為“前陰者，宗筋所聚；陽痿者，宗筋縱弛；痰瘀者，膠結難解為毒；毒蘊者，入絡損宗筋”。張介賓將宗筋中血液能否充盈以及充盈的程度作為陽痿發生的病因［３４］，這與近現代醫學對陽痿的認識基本一致［３５］。在近現代醫學研究中，脂質代謝和血液流變學改變類似痰瘀病理特征，動脈粥樣硬化過程是動脈內膜先有脂質沉著，繼而有纖維組織的增生，甚至形成斑塊，使血管內皮細胞損傷，形成陽痿。這就是痰邪留滯于脈，留駐而不去，血滯不行，痰瘀互結的形成過程［３６］。從另一個角度看，陰莖海綿體血液充盈不夠，陰莖反應遲鈍，是麻木的表現，符合痰瘀互結的臨床癥狀。
５小結
從現代醫學角度來看，冠心病、抑郁癥、陽痿是３個不同的病種，但是背后卻有著相同的中醫病機，即痰瘀互結。還有許多疾病都有著痰瘀互結的病機，這里就不再展開討論。臨床上，快速初步診斷痰瘀互結可以從核心癥狀入手，即觀察患者是否有疼痛和（或）麻木的癥狀，以此制定初步的治療方案，這有利于中醫“異病同治”理念的推廣，提升中醫臨床診治的效果和效率。
作者:李玉波 于眉 李君玲 吳朦 單位:中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京航天總醫院中醫科 首都醫科大學中醫藥學院
