為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年廣安大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、廣安大病救助政策規(guī)定
廣安市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案
為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）和四川省發(fā)展和改革委員會(huì)等六部門《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
(資料圖)
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)參保（合）患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)堅(jiān)持以下原則:
（一）堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。
（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量。
（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展。形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、大病治療導(dǎo)向等因素，經(jīng)測(cè)算確定城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)29元/人·年；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)20元/人·年。
（二）資金來(lái)源。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中列支，城鄉(xiāng)居民個(gè)人不繳費(fèi)。基金結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余時(shí)，可通過(guò)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保（合）籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)統(tǒng)籌解決。市人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門會(huì)同財(cái)政部門結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、高額費(fèi)用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平等因素對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一組織實(shí)施，保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為正在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇的參保（合）人。
（二）保障范圍。大病保險(xiǎn)是在參保（合）人患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人自負(fù)費(fèi)用）超過(guò)一定額度的費(fèi)用由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分段分比例賠付。
（三）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用；物價(jià)部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)部分常見(jiàn)多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用（具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發(fā)〔2012〕26號(hào)）規(guī)定的20種病種）。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)省級(jí)相關(guān)部門規(guī)定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)8400元，即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)8400元后，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的賠付比例，對(duì)超過(guò)8400元的部分及時(shí)給予賠付。
（五）賠付比例。參保（合）城鄉(xiāng)居民享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇補(bǔ)償后，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段分比例賠付，具體賠付標(biāo)準(zhǔn)：參保（合）居民年度個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%賠付（賠付額=〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-8400元〉×50%）；個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%賠付（賠付額=21600×50%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-30000元〉×60%）；個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出50000元部分，按70%賠付（賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-50000元〉×70%）。具體賠付比例以公開(kāi)招標(biāo)后第一位中標(biāo)人中標(biāo)的賠付比例為準(zhǔn)。
對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后符合大病保險(xiǎn)保障范圍的，且超過(guò)大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，全市大病保險(xiǎn)資金總體賠付比例不低于50%。
四、承辦方式
（一）承辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由市級(jí)統(tǒng)一組織招標(biāo)采購(gòu)，市人力資源社會(huì)保障局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)生局通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式確定兩家市內(nèi)具有開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為本轄區(qū)參保（合）城鄉(xiāng)居民投保。
（二）準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時(shí)具備以下條件：
1．商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)省級(jí)分公司必須具有開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；
2．在我市已注冊(cè)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；
3．配備熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、財(cái)會(huì)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；
4．日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī)，近三年來(lái)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；
5．同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在廣安投標(biāo)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家，符合國(guó)家和省出臺(tái)的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。
（三）規(guī)范招投標(biāo)。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體賠付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)×100%），控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，其中具體賠付比例、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值為65%。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，進(jìn)行精細(xì)測(cè)算、合理報(bào)價(jià)，制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。
（四）實(shí)行合同管理。由中標(biāo)的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司按統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)政策共同承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。市人力資源社會(huì)保障局和衛(wèi)生局分別與兩家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行合同管理。
1．商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，兩家保險(xiǎn)公司明確經(jīng)營(yíng)責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。大病保險(xiǎn)合作期限原則上為3年，合同期滿后須重新通過(guò)招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同一年一簽。采購(gòu)單位對(duì)中標(biāo)公司每年大病保險(xiǎn)工作開(kāi)展、落實(shí)和保費(fèi)使用情況，按《廣安市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表》（見(jiàn)附件）實(shí)行年度量化考核，量化考核在70分以上的，自動(dòng)續(xù)簽下一年度大病保險(xiǎn)合同；考核時(shí)有一家商業(yè)保險(xiǎn)公司在70分以下即為不合格，合同雙方提前終止或解除合同，并且該公司5年內(nèi)不得再參與同類項(xiàng)目的政府采購(gòu)。合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí)，下一年度不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時(shí)，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過(guò)20%，合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過(guò)40%，確需超過(guò)上限的，須重新公開(kāi)招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、重新簽署保險(xiǎn)合同。
2．大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率以招標(biāo)后第一位中標(biāo)人中標(biāo)的凈賠付率為準(zhǔn)。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金，實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過(guò)110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。
3．如因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方依法終止合同，并有權(quán)追究違約方或過(guò)錯(cuò)方責(zé)任。
五、加強(qiáng)資金管理
大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。大病保險(xiǎn)資金由各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度分兩次劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，具體撥付在保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)約定；每年4月底前，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上年度大病保險(xiǎn)收支運(yùn)行的清理和財(cái)務(wù)決算工作，并形成書面的財(cái)務(wù)報(bào)告報(bào)同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門；同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計(jì)；同時(shí)委托一家會(huì)計(jì)（審計(jì)）事務(wù)所完成全市上年度大病保險(xiǎn)盈虧結(jié)算報(bào)告。承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按國(guó)家規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)資金單獨(dú)建賬進(jìn)行明細(xì)核算。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
六、提升服務(wù)能力
市本級(jí)和區(qū)縣市要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之間的銜接，補(bǔ)償按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助順序報(bào)銷。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)掌握大病患者診療情況，并及時(shí)開(kāi)展巡查和理賠結(jié)算工作創(chuàng)造條件。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置結(jié)算報(bào)銷服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，配備必要的工作人員及設(shè)施設(shè)備，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，方便群眾及時(shí)辦理大病保險(xiǎn)服務(wù)。
七、組織實(shí)施與監(jiān)督管理
（一）市人民政府為大病保險(xiǎn)的責(zé)任主體；市人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生局為大病保險(xiǎn)的工作主體；市、區(qū)市縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為大病保險(xiǎn)的實(shí)施主體;市監(jiān)察、人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、審計(jì)等部門為大病保險(xiǎn)的成員單位，組成聯(lián)合監(jiān)察組為大病保險(xiǎn)的監(jiān)管主體。各區(qū)市縣人民政府和相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性，分級(jí)負(fù)責(zé)，認(rèn)真履行職責(zé)，精心組織實(shí)施。
（二）各級(jí)各相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。
1．市人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生部門作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，要主動(dòng)會(huì)同各成員單位通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等方式，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)行為監(jiān)督檢查，切實(shí)預(yù)防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象，督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人的信息安全，防止信息外泄和濫用，及時(shí)查處違法違約行為。
2．市財(cái)政部門負(fù)責(zé)執(zhí)行中、省有關(guān)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。
3．市民政部門在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)啟動(dòng)后，要做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)政策的銜接。
4．市審計(jì)部門負(fù)責(zé)按規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況進(jìn)行審計(jì)。
5．市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管。
6．各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要建立大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)制，及時(shí)解決大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾和問(wèn)題。
各級(jí)各有關(guān)部門或個(gè)人發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反合同約定或存在嚴(yán)重違規(guī)行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
（三）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的控制。各級(jí)各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1．衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的作用，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展巡查和監(jiān)控，及時(shí)提供相關(guān)資料。
3．各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立信息公開(kāi)制度，采取多種形式定期將大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容及籌資標(biāo)準(zhǔn)、起賠標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結(jié)算效率、年度收支等情況向社會(huì)公布，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。
八、本方案從12月1日起實(shí)施，有效期5年。
二、廣安大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)8400元，即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)8400元后，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的賠付比例，對(duì)超過(guò)8400元的部分及時(shí)給予賠付。
賠付比例。參保（合）城鄉(xiāng)居民享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇補(bǔ)償后，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段分比例賠付，具體賠付標(biāo)準(zhǔn)：參保（合）居民年度個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%賠付（賠付額=〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-8400元〉×50%）；個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%賠付（賠付額=21600×50%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-30000元〉×60%）；個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出50000元部分，按70%賠付（賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-50000元〉×70%）。具體賠付比例以公開(kāi)招標(biāo)后第一位中標(biāo)人中標(biāo)的賠付比例為準(zhǔn)。
對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后符合大病保險(xiǎn)保障范圍的，且超過(guò)大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，全市大病保險(xiǎn)資金總體賠付比例不低于50%。
